 스위스 치즈 모델: 대형 사고나 재난은 단 하나의 실수로 일어나지 않으며, 여러 개의 방어막에 뚫려 있는 구멍들이 우연히 일직선으로 겹칠 때 발생한다는 내용을 담고 있습니다.
1편에서 "제가 어디서 틀렸는지 적겠다"고 했습니다. 이번 편이 그 목록입니다.
그런데 하나씩 늘어놓다 보니 이상한 게 보였습니다 — 제 실패들이 서로 닮아 있었습니다.
실패에도 종류가 있습니다
석 달치 기록을 뒤져 제가 틀린 순간들을 모아봤습니다. 처음엔 그냥 목록이었는데, 늘어놓고 보니 네 가지 유형으로 접히더군요.
유형
한 줄
① 결함을 절차로 덮는다
고치는 대신 "이렇게 하시면 됩&